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Oltre l'artroscopia: quanto la mini-invasività è l'obiettivo prima, durante e dopo l'intervento di protesi

Oltre l'artroscopia: quanto la mini-invasività è l'obiettivo prima, durante e dopo l'intervento di protesi


Cosa significa, oggi mini-invasività? Un concetto spesso erroneamente limitato al gesto e alla tecnica chirurgica, ma che può essere allargato all'intero percorso del paziente prima, dopo, e durante l'operazione. L'obiettivo, far star meglio il paziente rapidamente con soluzioni che minimizzano disagi e complicanze, in grado di migliorare così il risultato dell'intervento stesso.

Ce lo spiega il Dott. Gian Luigi Canata, Medico Specialista in Ortopedia e  Traumatologia e Medicina dello Sport considerato una vera e propria eccellenza nel campo della chirurgia protesica del ginocchio, che all'interno del nostro Ospedale ha sviluppato una gestione perioperatoria del paziente di protesi di ginocchio tutta orientata alla mini-invasività.

Dott. Gian Luigi Canata - Ortopedia Koelliker

Cosa significa per lei oggi mini-invasività?

La mini-invasività viene sempre intesa rispetto alla tecnica chirurgica, e mai all’intera esperienza del paziente. Ma a mio avviso non si tratta, come accade invece spesso di sentire, solo di minimizzare l’incisione attraverso cui vengono inseriti gli strumenti operatori: la vera chirurgia mini-invasiva non è quella che lascia la cicatrice più piccola, ma è quella che punta a ripristinare la biomeccanica e l’anatomia nel modo migliore, danneggiando il meno possibile i tessuti sani.

Non solo: un intervento è mini-invasivo solo se accompagnato da una gestione perioperatoria semplificata, che fa star bene il malato il prima possibile.

Ciò che facciamo qui all’Ospedale Koelliker è proprio implementare prima, durante e dopo l’intervento di protesi di ginocchio tecniche e procedure che semplificano il decorso del post operatorio. E questo mette il paziente nelle condizioni di iniziare a camminare già poche ore dopo l’impianto.

Un approccio che supera il senso comune di “mini-invasivo”. Come è nato e come lo ha sviluppato?

A livello professionale, ho iniziato facendo chirurgia artroscopica. Fin da subito mi sono dunque focalizzato sull’essere poco invasivo, e trovare il modo di far star bene il paziente rapidamente. Ho cercato di trasferire questi concetti, per me fondamentali, anche alla chirurgia protesica, dapprima passando a un tipo di chirurgia meno invasiva tecnicamente, poi andando a migliorare tutte le procedure perioperatorie, che vent’anni fa erano abbastanza complesse.

Un percorso che ci ha portato oggi a non usare più cateteri, non mettere più drenaggi, ad abolire praticamente l’utilizzo degli oppiodi e delle trasfusioni. Tutti aspetti che si traducono in un minor impatto psicologico e fisico sul paziente, e in migliori risultati sia a breve che a lungo termine.

Sul piano strettamente chirurgico poi, la mia ricerca è stata tutta rivolta a fare in modo che chi subisce l’impianto di protesi senta suo il ginocchio.

In che modo?

In prima istanza, limitando ragionevolmente l’estensione dell’incisione, e poi utilizzando protesi che permettano di preservare i tessuti e salvaguardare i legamenti. Sono uno dei pochi chirurghi che utilizzano protesi a conservazione del legamento crociato posteriore, preferibilmente non cementate se la qualità dell’osso lo permette. Questi dispositivi presentano meno vincoli, riducono il tempo dell’operazione e diminuendo lo stress meccanico godono di maggiore longevità: il legamento naturale si auto-mantiene, mentre tutte le parti meccaniche di una protesi sono soggette a usura. Il vantaggio di un dispositivo non cementato è proprio quello di integrarsi meglio nell’osso, mentre le protesi cementate presentano un’interfaccia fibrosa tra il materiale protesico e l’osso del soggetto. Avremo così una protesi che dura più a lungo, e che il paziente percepisce meglio, come propria.

Anche le protesi cementate tuttavia presentano oggi una buona durata e le utilizziamo quando la minore qualità dell’osso non dà garanzia di integrazione osso-protesi.

Protesi al ginocchio e sport: è possibile?

Certamente. Diversi dei miei pazienti scalano, sciano a livello semi-professionistico e praticano quotidianamente gli sport consentiti con una protesi al ginocchio!

Negli ultimi anni sono aumentate le possibilità di riprendere le attività sportive dopo un intervento perché è di fatto migliorata la tecnica chirurgica e i dispositivi stessi. In generale, oggi tendiamo a evitare l’impianto quando possibile, per esempio ricorrendo a terapie conservative. La protesi è per così dire l'”ultima spiaggia” nei casi in cui il ginocchio risulta totalmente deteriorato, e per questi pazienti costituisce la soluzione per continuare o ricominciare a muoversi.

Come riesce a “mettere in piedi” i suoi pazienti già il giorno dell’intervento?

Questo è stato un mio pallino da sempre, e si collega all’idea di mini-invasività a 360° di cui parlavamo. Nell’arco degli anni ho studiato ogni dettaglio dell’iter prima, durante e dopo l’operazione per trovare soluzioni a quegli aspetti che la rendevano più invasiva. Soluzioni che come piccoli tasselli si sono integrate in una specifica procedura ben codificata, ovvero quella utilizzata oggi dalla mia equipe in Koelliker, che ha come primo obiettivo far star bene il paziente il più rapidamente possibile.

Ci può fare un esempio?

Per restare nella metafora, il primo tassello è l’Analgesia Intraoperatoria, che permette di non percepire dolore per sei o sette ore dopo l’intervento e di ridurre al minimo o evitare gli oppiodi che possono causare nausea o stordimento. Sin dal risveglio il paziente sta bene ed è in sé. I parenti sono sempre sorpresi quando lo trovano leggere il giornale appena uscito dalla sala operatoria. Una procedura ancora poco usata in Italia ma caldamente suggerita nell’ultimo congresso dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons, e che in Koelliker è possibile grazie a una sinergia assoluta con l’equipe di anestesia.

Passiamo al post operatorio: quali sono i “tasselli” che migliorano il percorso del paziente dopo l’intervento?

Uno dei maggiori disagi accusati dai pazienti di protesi riguarda il drenaggio, ancora oggi diffusamente usato negli ospedali italiani. Dopo l’intervento il ginocchio tende a gonfiarsi e a dolere, soprattutto in passato quando la chirurgia era più invasiva e comportava un sanguinamento importante. Attraverso il drenaggio viene eliminato il materiale ematico, ma la perdita di emoglobina rende a volte necessaria una trasfusione di emazie.

La mia equipe ed io operiamo con tecniche mini-invasive che minimizzano la perdita di sangue, e utilizziamo l’Acido Tranexamico che riduce nettamente il sanguinamento post operatorio. Così i nostri pazienti non hanno necessità di drenaggio, il che significa meno invasività, minore impatto psicologico e soprattutto no trasfusioni perché c’è una perdita di sangue esigua.

Un risultato importante che va tutto a vantaggio del paziente.

Un altro elemento di disagio che avete eliminato è il catetere. Può spiegarci come e il perché?

Sono molti i motivi che ci hanno spinto a eliminare il catetere. Prima di tutto, perché si usa? Perché dopo l’intervento di protesi al ginocchio il paziente è normalmente costretto a letto e non può muoversi. Ma se lo fai star bene in poche ore, ed è questo il punto qualificante della nostra attività in Koelliker, diventa inutile. Dal punto di vista strettamente medico c’è poi un’altra ragione: ogni violazione del corpo umano comporta un rischio di infezione. Ci sono diversi studi che documentano un aumento del rischio infettivo proporzionato alla permanenza del catetere. Anche per questo nel 90% dei casi ormai non lo usiamo più.

Un altro “tassello” che facilita la gestione post intervento è l’utilizzo delle suture intradermiche. Questo tipo di sutura richiede una semplice medicazione che viene rimossa a cicatrizzazione avvenuta dopo 15 giorni. Questo giova al paziente perché la ferita non deve più essere toccata, e allo stesso tempo riduce il rischio di infezione come dimostrano molti studi e consente un miglior risultato estetico.

Un aspetto fondamentale dell’iter di cura per i pazienti di protesi di ginocchio è il recupero delle funzioni motorie dopo l’intervento. Come viene gestito in un’ottica di mini-invasività del perioperatorio?

Il principio fondamentale è che meno funzioni perdi e meno funzioni hai da recuperare. Il nostro primo passo dopo l’impianto della protesi è quindi dinamizzare rapidamente il paziente mettendolo nelle condizioni tecniche di iniziare a camminare già il giorno dell’intervento.

Lavoriamo in collaborazione con la Fisioterapia anche per favorire l’autonomia del paziente: in primis, promuoviamo la pre-habilitation, ovvero un allenamento propedeutico che permette di avere un valido quadricipite e migliorare il tono muscolare e la funzionalità prima dell’intervento. Anche un’andatura corretta che eviti impatti violenti al suolo e un buon controllo di addominali e glutei favoriscono il benessere e il più precoce ripristino della autonomia del paziente.

Questo semplifica e velocizza la sucessiva riabilitazione notevolmente, con ottimi risultati. Essere preparati, sia a livello fisico che psicologico incide moltissimo: il paziente sa già cosa gli accadrà e cosa dovrà fare prima e dopo l’impianto di protesi e ha familiarità con i medici e con lo staff che lo seguirà. È anche questo lo scopo degli incontri con i “protesizzandi” e i loro famigliari che organizziamo periodicamente qui al Koelliker.

 

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