Il nostro cuore è un muscolo la cui contrazione è comandata dall’elettricità.
Impulsi elettrici attraversano il cuore lungo vie elettriche che trasmettono la corrente in ogni parte del cuore.
La corrente elettrica ha un punto di origine nelle camere alte del cuore, gli atrii, nel cosiddetto Nodo Senoatriale che fa nascere il battito secondo una cadenza (la frequenza cardiaca) adatta alla situazione e all’attività fisica del paziente. Esso è il punto del cuore da dove il ritmo (“pace”) è generato (“maker”), il cosiddetto generatore di ritmo o pacemaker naturale.
Percorrendo le vie elettriche, l’impulso raggiunge un altro snodo a metà del cuore che si chiama Nodo Atrioventricolare da cui partono altri cavi elettrici (la branca destra e la branca sinistra) fino alle strade più lontane della periferia del cuore dove le fibre del Purkinje portano l’impulso elettrico a ciascuna cellula.
Quando uno di questi cavi elettrici o peggio quando il punto di origine del battito (il pacemaker naturale) si guasta, ecco allora che iniziano i problemi di “battito lento”, le cosiddette bradicardie che portano i pazienti a svenimenti o rallentamenti del cuore non compatibili con una vita normale.
La cura definitiva delle bradicardie al giorno d’oggi è l’impianto definitivo di un pacemaker, cioè una centralina computerizzata collegata ad elettrocateteri che, decorrendo nelle vene, arrivano fino al cuore e sono in grado di generare l’impulso elettrico mancante.
Presso l’Ospedale Koelliker è stato attivato il servizio di controllo pacemaker, si intende il controllo dell’apparecchio capace di stimolare elettricamente la contrazione del cuore quando questa non è assicurata in maniera normale dal tessuto di conduzione cardiaca.
L’Ospedale Koelliker, grazie alla presenza dei dottori Carlo Budano e Arianna Bissolino, specialisti in cardiologia e aritmologia effettuano valutazioni aritmologiche per la valutazione di un eventuale impianto pacemaker e anche le periodiche visite di controllo del funzionamento del pacemaker.
Infatti, il pacemaker è un piccolo dispositivo elettronico posizionato più tradizionalmente nella zona toracica sottoclaveare (sotto la spalla) appena sottocute, che serve a generare impulsi elettrici per stimolare il cuore e quindi a farlo attivare alla frequenza necessaria a pompare la quantità di sangue richiesta. Esso è inoltre in grado di monitorare le anomalie del ritmo cardiaco e di eseguire una resincronizzazione della contrazione in caso di scompenso cardiaco.
L'installazione di un pacemaker necessita di un intervento chirurgico eseguito in anestesia locale e sotto monitoraggio ECG costante. Il sistema di stimolazione è composto dall’insieme di un generatore di impulsi e fili elettrici (tecnicamente chiamati elettrocateteri o solamente cateteri) che vengono introdotti da una vena della regione alta del torace (vena cefalica, succlavia, ascellare) e fatti arrivare all’interno del cuore sotto la guida fluoroscopica. Il generatore entra così in comunicazione con il cuore attraverso l’elettrocatetere: ne rileva l’attività spontanea ed entra in funzione inviando un impulso elettrico artificiale quando necessario. Nel momento in cui si verifica un’anomalia del battito cardiaco, il computer del generatore di impulsi lo identifica immediatamente e provvede subito a emettere un segnale elettrico destinato al cuore e atto a ristabilire il ritmo cardiaco normale; si crea così un controllo del ritmo cardiaco per ogni singolo battito e ciò impedisce sincopi, malesseri e mancanza di fiato.
Le principali circostanze in cui è consigliato l'installazione di un pacemaker definitivo sono:
Tutte queste malattie di conduzione del sistema elettrico cardiaco possono verificarsi per la sola degenerazione senile del circuito elettrico o per predisposizione genetica o possono essere causate da diverse patologie cardiache come:
Esistono molti tipi di pacemaker: il giusto modello è scelto per singolo paziente a seconda del tipo di bradiaritmia da trattare e delle caratteristiche del paziente stesso. Il numero ed il tipo di elettrocateteri da utilizzare dipendono ugualmente da queste condizioni. La più opportuna modalità di stimolazione del cuore, e di conseguenza la scelta del materiale da impiantare, hanno l’obbiettivo di ripristinare una condizione del ritmo cardiaco quanto più simile a quella normale.
Nei primi anni 2000 la stimolazione biventricolare con l’aggiunta di un filo nel seno coronarico del cuore e i numerosi algoritmi che governano la stimolazione hanno permesso notevoli passi avanti nella cura dello scompenso cardiaco. Al giorno d’oggi disponiamo anche di una nuova stimolazione del sistema di conduzione fisiologico hissiano, attraverso la stimolazione dell’area di branca sinistra, che, senza necessità del terzo elettrocatetere nel cuore, può portare a resincronizzazione della contrazione cardiaca con prevenzione dello scompenso cardiaco e dei suoi sintomi come stanchezza e mancanza di fiato associati.
La tecnologia, inoltre, ha portato i pacemaker a diventare negli anni sempre più affidabili, longevi e via via più piccoli. Le ultime frontiere hanno permesso di miniaturizzare i dispositivi fino a renderli piccoli quanto una piccola pila, di forma cilindrica ma non tanto più grandi di una moneta. Questi nuovi pacemaker in miniatura vengono impiantati direttamente all’interno del cuore, nel ventricolo destro e non hanno bisogno di cateteri o altre scatole sotto la cute. Sono indipendenti e autonomi. Il loro utilizzo si è diffuso sempre più negli ultimi anni. Dapprima il dispositivo poteva solo stimolare il cuore in maniera asincrona mentre ora permette di sentire la camera atriale per sincronizzare il battito.
La speranza e l’entusiasmo di queste nuove tecnologie è ogni giorno maggiore, tuttavia, è doveroso ricordare che un’attenta valutazione clinica da parte del cardiologo aritmologo è sempre necessaria prima di approcciarsi all’apparecchio disponibile migliore per il singolo paziente. Il percorso negli anni è stato lungo ma grazie all’ingegno, al duro lavoro e soprattutto alla collaborazione di figure professionali differenti come medici e ingegneri, si può oggi dire di avere a disposizione ottimi prodotti e materiali con cui poter curare i disturbi elettrici dei cuori dei nostri pazienti.
Il Defibrillatore automatico impiantabile (detto anche ICD nell’acronimo inglese: Implantable Cardioverter Defibrillator) è un apparecchio molto sofisticato che serve a trattare le aritmie ventricolari severe. E’ un’invenzione relativamente recente, infatti è utilizzato nella pratica clinica circa dalla seconda metà degli anni 80.
Il defibrillatore è un piccolo dispositivo elettronico che registra costantemente tutti i battiti del cuore e interviene quando rileva un’aritmia grave. In base alle impostazioni programmate dal cardiologo, al bisogno il dispositivo eroga una o più terapie elettriche eseguendo una stimolazione oppure una scarica elettrica (detta anche DC Shock) proprio come i normali defibrillatori esterni presenti negli Ospedali (come probabilmente tutti hanno visto in televisione nelle serie di ambiente medico). La scarica elettrica è in grado di interrompere anche la più grave aritmia cardiaca (la Fibrillazione Ventricolare) e quindi può salvare la vita al paziente. Il dispositivo è anche in grado di stimolare il cuore quando questo non è in grado di farlo spontaneamente, proprio come un normale pacemaker.
L’ICD è indicato nei pazienti con aritmie maligne e serve a prevenire la morte improvvisa. I pazienti candidati a impiantare un tale dispositivo sono coloro che:
Alla presenza di un’aritmia il dispositivo può intervenire con varie modalità programmate dal medico a seconda delle necessità del paziente.
L’impianto di un ICD è esattamente come quello di un normale pacemaker, se si tratta di ICD tradizionali transvenosi (cioè inseriti attraverso le vene della spalla come i comuni pacemaker). Un particolare tipo di defibrillatore moderno è l’S-ICD (ICD sottocutaneo) che si posiziona invece nella parete toracica sinistra (con tecnica intermuscolare o sottocutanea) ed è collegato ad un elettrocatetere che decorre sotto la cute a livello dello sterno, senza quindi attraversa vasi sanguigni. Questo dispositivo presenta alcuni vantaggi e alcune limitazioni, il suo impianto va attentamente valutato paziente per paziente ed è solitamente più utilizzato nei soggetti giovani che hanno meno probabilità di necessitare di stimolazione cardiaca (esso, infatti non ha le funzioni dei pacemaker di intervenire in caso di bradicardia ma solo funzione di defibrillatore in caso di tachicardie maligne).
Come il paziente portatore di Pacemaker anche il paziente portatore di ICD deve essere sottoposto a periodici controlli per verificare il corretto funzionamento del dispositivo e il livello di carica delle batterie. Il medico stabilirà le modalità ed il calendario dei controlli in base alle necessità.
Il portatore di PM o ICD è fornito dal centro d’impianto della documentazione che riguarda il suo dispositivo e di come è stato programmato; tali documenti devono essere sempre portati con sé, in modo che qualsiasi medico sia in grado di conoscere il modello, interpretarne il funzionamento ed intervenire su questo a seconda delle esigenze del momento.
Il controllo del pacemaker/defibrillatore è una procedura fondamentale per garantire che il dispositivo funzioni correttamente e che sia adeguato alle esigenze del paziente.
I controlli del pacemaker vengono pianificati regolarmente in base alle specifiche necessità del paziente e alle raccomandazioni del medico. Nei primi mesi dopo l'impianto, i controlli possono essere più frequenti, ad esempio ogni 3-6 mesi, per assicurarsi che il dispositivo funzioni correttamente e che la programmazione sia ottimale. Successivamente, i controlli possono diventare meno frequenti, a seconda delle condizioni del paziente e della stabilità del pacemaker.
Durante il controllo del pacemaker, il paziente viene solitamente collegato a un apparecchio chiamato programmatore, che consente al medico di comunicare con il dispositivo e di eseguire varie operazioni diagnostiche e di programmazione. Attraverso il programmatore, il medico può controllare il funzionamento del pacemaker, verificare la sua batteria, esaminare i dati registrati sulle attività e le prestazioni del dispositivo, e apportare eventuali modifiche alla programmazione.
Quando la carica della batteria (controllato periodicamente) raggiungerà un determinato livello, il medico stabilirà la sostituzione del pacemaker o del defibrillatore con un nuovo dispositivo.
Tale intervento è più semplice e veloce dell’impianto poiché si utilizzano i cateteri in precedenza impiantati; è necessario aprire con attenzione la tasca di alloggiamento del dispositivo, sconnettere il generatore e sostituirlo con uno nuovo.
I controlli regolari del pacemaker e del defibrillatore sono essenziali per garantire che il dispositivo funzioni correttamente, che fornisca il supporto cardiaco necessario al paziente e che sia programmato in modo ottimale per le sue esigenze del paziente.
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