Calcolosi urinaria: al Koelliker le tecniche più efficaci e moderne

«Oggi possiamo proporre ai nostri pazienti un reale approccio integrato multi-modale alla calcolosi urinaria: dalla diagnosi e cura del primo episodio fino alla profilassi farmacologica e dietologica delle recidive nelle manifestazioni più complesse. Quest’ultima fase dell’iter terapeutico viene curata da un follow up ambulatoriale, grazie a una serie di screening metabolici e in base all’analisi dei calcoli, con il supporto del dottor Martino Maringella, specialista in Nefrologia». Con queste parole il dottor Furio Cauda, responsabile del servizio di Urologia dell’ospedale Koelliker, si pronuncia su una delle più comuni e antiche malattie delle vie urinarie.

Dottor Cauda, negli ultimi trent'anni la terapia della calcolosi urinaria è andata incontro a un'evoluzione travolgente. Com’è cambiato il percorso di cura riservato al paziente?

«All’inizio degli anni ’80, lo sviluppo e l'introduzione dell'applicazione extracorporea delle onde d'urto ha fatto sì che una buona percentuale di pazienti, fino a quel momento unicamente candidabili all'intervento chirurgico, potesse risolvere il problema in modo ambulatoriale, poco invasivo e con buone possibilità di successo. Inoltre, il perfezionamento e la miniaturizzazione degli strumenti endoscopici hanno reso possibile il trattamento diretto di quei calcoli per i quali il trattamento con le onde d'urto risulta essere meno efficace. Oggi le possibilità operative vengono supportate dalla disponibilità di accessori miniaturizzati e a elevatissimo contenuto tecnologico (pinze, cestelli, cateteri, endoprotesi, eccetera), ma soprattutto da fonti di energia che consentono la frammentazione diretta dei calcoli. Tra queste, la più maneggevole ed efficace è oggi il laser-holmio. L'approccio integrato extracorporeo ed endourologico permette oggi di rendere assolutamente rare le indicazioni a un intervento chirurgico tradizionale, con un’alta percentuale di stone free rate, vale a dire la frammentazione completa del calcolo senza necessità di ulteriori interventi chirurgici».

Quali sono le principali metodiche di trattamento endoscopico dei calcoli?

«Le metodiche di trattamento endoscopico dei calcoli sono essenzialmente due: 1) per via ascendente retrograda attraverso le vie naturali con l’ureteroscopia, tecnica che utilizza strumenti semirigidi o flessibili in grado di permettere a una telecamera incorporata l’accesso e la visualizzazione in toto delle vie escretrici urinarie e il conseguente trattamento con il laser della calcolosi e l’estrazione dei frammenti; 2) per via percutanea con la cosiddetta nefroscopia operativa».

Cosa porta l’urologo a scegliere una soluzione anziché un’altra?

«L’approccio operativo ai calcoli dipende dalla loro localizzazione topografica, dal loro volume e dall’eventuale presenza di fattori complicanti. Presso il Koelliker si seguono le linee guida adottate dalla EAU (European Urological Association) e dalla AUA (American Urological Association), ritenute da tutti gli urologi le più affidabili. In passato, i calcoli renali compresi tra 0,5 e 1 centimetro di diametro venivano trattati con la litotrissia extracorporea a onde d’urto: ma oggi, trovandosi quasi sempre in sede periferica all’interno dei calici, in particolare nel calice inferiore, vengono più facilmente risolti con la litotrissia endoscopica laser utilizzando un ureteroscopio flessibile. Va inoltre sottolineato il fatto che molto spesso i frammenti ottenuti con questa tecnica non vengono facilmente eliminati oppure si “impilano” nell’uretere, provocando una conseguente ostruzione delle vie urinarie. In tal caso è necessario ricorrere a una “risoluzione” endoscopica, che oggi rappresenta il gold standard nel trattamento della calcolosi in considerazione dei risultati in termini di “stone free rate”, cioè paziente completamente libero da calcoli e dai loro frammenti».

Come ci si comporta con i calcoli più voluminosi?

«I calcoli renali più voluminosi vengono trattati con la nefroscopia operativa percutanea in posizione supina, con notevoli vantaggi per il paziente e con l’utilizzo di strumenti di calibro inferiore rispetto al passato grazie all’utilizzo dell’energia del laser holmio. La chirurgia a cielo aperto viene ormai riservata a situazioni molto complesse e piuttosto rare, questi interventi non superano in genere l’1-2 per cento dei casi».

E con i calcoli dell’uretere?

«I calcoli dell’uretere sono in genere trattati agevolmente e con minima morbilità con l’ureteroscopia operativa, utilizzando strumenti semirigidi o, in situazioni particolari, flessibili. Anche in questi casi, la fibra laser holmio permette una frammentazione veloce ed efficace di qualsiasi tipo di calcolo».